ФИРМЕННЫЙ БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЯВИТЕЛЯ
	
№				20		г.	
	(регистрационный номер заявления)		(дата подачи заявления)	
 В    Уральскую торгово - промышленную палату (союз)
(наименование уполномоченной ТПП/экспертной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении экспертизы по определению страны происхождения товара
для оформления сертификата о происхождении товара

(форма сертификата: СТ-1, общая форма, СТ-2, СТ-3, EAV, сертификат формы СТ-1 для российских таможенных органов,)
Наименование 
заявителя:  

ИНН:  

КПП:  

ОГРН (ОГРНИП):  

Адрес: 

                                                                               (указывается юридический и почтовый адрес)

Прошу провести экспертизу по определению страны происхождения товара на партию товара
для оформления сертификата о происхождении товара  
(указывается форма сертификата)

Наименование товара	Кол-во товара
(в единицах измерения)
(кг,шт, л. и т.п.)	Производитель (наименование, адрес, страна)	Вид упаковки	Масса брутто / нетто, кг	Код
ТН ВЭД 	Счет-фактура/ Инвойс (номер, дата) 	

							

							
							
Итого:							

Контракт/договор №	  	Дата		
Экспортер:  

(полное наименование организации и местонахождение (адрес))
Грузоотправитель:  

(полное наименование организации и местонахождение (адрес))

Импортер:  

(наименование организации и местонахождение (адрес) 
Грузополучатель:  

           (наименование организации и местонахождение (адрес) 
Вид транспорта: 
,
Особые сведения, 
необходимые для 
отображения в
сертификате:		
Заявитель настоящим подтверждает достоверность представленных сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, а также обеспечивает хранение копий полученного сертификата и предоставленных документов не менее трех лет с даты получения сертификата.
Заявитель настоящим согласен на обработку персональных данных.

Контактное лицо: Ф.И.О.	                                       	, номер контактного телефона	

	; адрес электронной почты		.	

Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя и реквизиты документа, подтверждающего полномочия такого лица (если лицо действует от имени и/или 
по поручению заявителя)

М.П.		(подпись уполномоченного лица)