ФИРМЕННЫЙ БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЯВИТЕЛЯ
	
№				20		г.	
	(регистрационный номер заявления)		(дата подачи заявления)	
В              Уральскую ТПП
(наименование уполномоченной ТПП/экспертной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении экспертизы по определению страны происхождения товара
для оформления сертификата о происхождении товара
(форма сертификата: СТ-1, СТ-1UZ, общая, СТ-1, СТ-3, EAV)
Наименование 
заявителя:  

ИНН:  

КПП:  

ОГРН (ОГРНИП):  

Адрес: 

Прошу провести экспертизу по определению страны происхождения товара на партию товара
для оформления сертификата о происхождении товара  
(указывается форма сертификата)

Наименование товара	Количество товара
(в единицах измерения)	Масса брутто/нетто, кг	Код
ТН ВЭД 	Вид упаковки	

					

					

Контракт/договор №		Дата		
Экспортер:  

Грузоотправитель:  

Производитель:  

Импортер:  

Грузополучатель:  

Транспортное средство: 
,
Сведения², 
необходимые для 
отображения в
сертификате:		

Приложение: 
№ п/п	Наименование документа	Кол-во	
1	Контракт/договор № … дата …	1 экз. (заверенная копия)	
2	Инвойс/счет-фактура № … дата … 	1 экз. (оригинал)	
3			
4			

			
 
(указывается перечень всех прилагаемых документов)
Настоящим заявитель подтверждает достоверность представленных сведений и документов и обязуется копии таких сведений и документов хранить в течение не менее трех лет.
Настоящим заявитель согласен на получение акта экспертизы в форме электронного документа.
Настоящим заявитель согласен на обработку персональных данных.
Настоящим заявитель согласен на размещение открытых и общедоступных сведений из акта экспертизы на заявленный товар в реестре актов экспертизы.
Настоящим заявитель обязуется копию сертификата о происхождении товара хранить в течение не менее трех лет

Контактное лицо: Ф.И.О.	                                       	, номер контактного телефона	

	; адрес электронной почты		.	

Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя и реквизиты документа, подтверждающего полномочия такого лица (если лицо действует от имени и/или 
по поручению заявителя)

М.П.		(подпись уполномоченного лица)